Εσύ και ένας ανεπιθύμητος “επισκέπτης”

Pieces of you

Δημήτρης Χατζημπούγιας MD, MSc, PhD |

Dimitris Hatzibougias MD, MSc, PhD |

Όταν πρωτοσυναντάς έναν ογκολόγο, ίσως καταλάβεις, πως αναγκαία η προσοχή του είναι διασπασμένη. Μπορεί να φαίνεται αγενές να ασχολείται κανείς με άλλα πράγματα κατά τη διάρκεια μιας συνάντησης, ανάγωγο σα να φλερτάρει κανείς με δυο δίδυμες ταυτόχρονα, ωστόσο σου ζητάμε να συγχωρέσεις την όποια προσβολή, μιας και έχουμε εξαιρετικά περιορισμένο  χρόνο κάθε φορά ώστε να συγκεντρώσουμε πληροφορίες για τα δυο, διττά και αντίρροπα συχνά αντικείμενα που μας ενδιαφέρουν: Εσένα και το Άλλο σου Μισό.

Μαθαίνουμε για εσένα -τον ακούσιο οικοδεσπότη- με μέθοδο διερευνητική, τόσο λεκτική όσο και φυσική͘͘. Τον δε «επισκέπτη» σου τον μελετούμε μέσω μιας άλλου είδους διερευνητικής μεθόδου: Μετρούμε τις διαστάσεις του με σαρώσεις, αναζητούμε στο αίμα σου ίχνη της παρουσίας του, ωστόσο πάνω απ’ όλα, παρατηρούμε τον ίδιο τον ξένο ιστό κάτω απ’ το μικροσκόπιο. Ο ιστός αυτός συλλέγεται μέσω της βιοψίας, στην οποία ένας από τους κατάλληλα καταρτισμένους συναδέλφους μας, ένας χειρουργός δηλαδή ή ένας επεμβατικός ακτινολόγος, καθοδηγεί μια βελόνα -από μια σειρά διαμετρημάτων- στη μάζα για τη λήψη ενός δείγματος, το οποίο αποστέλλεται στο παθολογοανατομικό εργαστήριο. Η όλη αυτή διαδικασία απαιτεί ακρίβεια και προσοχή διότι όλες οι αποφάσεις που ακολουθούν εδράζονται ακριβώς στο βήμα αυτό, κάπως σα να σχεδιάζει κανείς ένα γεύμα 5 πιάτων υπολογίζοντας στην επιτυχία της ετοιμασίας μιας συγκεκριμένης γαρνιτούρας.

Πες μας φριχτούς, ωστόσο σπανίως κάνουμε μια διάγνωση δίχως πρώτα να σου καρφωθεί μια βελόνα σε κάποιο σημείο του σώματός σου. Υπάρχει ένα σχεδόν εμετικά ανάλαφρο γνωμικό που λέει «αν όγκο υποψιάζεσαι, τη βιοψία μη σκιάζεσαι» (if tumor is the rumor, then tissue is the issue).

Απεχθανόμαστε ομολογουμένως τη τραγουδιστή χροιά του, δε μπορούμε ωστόσο να αρνηθούμε την ουσία του γνωμικού: είμαστε υποχρεωμένοι να «ζουμάρουμε» και να δούμε τον καρκίνο υπό μεγάλη μεγέθυνση πριν να «ξεζουμάρουμε» και να μπορέσουμε να δούμε την ευρύτερη εικόνα. Ο ογκολόγος είναι «τυφλός» δίχως τον παθολογοανατόμο, ωστόσο με την καθοδήγηση του μπορεί να διακρίνει που βρίσκεται το πρόβλημα και, ίσως, και τη λύση του.

Υπάρχει μια πληθώρα μύθων που σχετίζονται με την άποψη πως οι βιοψίες μπορούν να «ερεθίσουν» τον καρκίνο, σα να πρόκειται για κάποια σφηκοφωλιά που την «τσιγκλάει» κανείς με κάποιο ξύλο. Είναι αλήθεια, πως πρέπει κανείς να φροντίσει να μη δημιουργήσει με τη βιοψία ένα «μονοπάτι» μέσω του οποίου ένας βαθύς καρκίνος αποκτήσει πρόσβαση στην επιφάνεια. Ωστόσο η παραφουσκωμένη αγωνία να μην εκτεθεί ο καρκίνος στον αέρα δεν αποτελεί παρά απομεινάρι της εποχής που απαιτούνταν πλήρης διερευνητική χειρουργική επέμβαση για τη διάγνωση του εύρους της ασθένειας.

Την εποχή πριν τον αξονικό τομογράφο, η ακριβής εξάπλωση ενός καρκίνου παρέμενε συνήθως άγνωστη ώσπου να διενεργηθεί λαπαροτομία. Όταν αυτή διενεργούνταν, ο χειρουργός έβλεπε με τα ίδια του τα μάτια πως οι εσωτερικές επιφάνειες της κοιλιακής κοιλότητας (η περιτοναϊκή μεμβράνη και ο λιπώδης ιστός που καλύπτει το επίπλουν) ήταν καλυμμένες με αμέτρητες καρκινικές μεταστάσεις. Ήταν σα να ανάβει κανείς το φως και να αποκαλύπτει παράσιτα τα οποία ανθούσαν και αναπαράγονταν στο σκοτάδι ώσπου να γίνουν αφόρητη μόλυνση. Έχοντας βρει μια τέτοια αμετάκλητη εξάπλωση της ασθένειας, μη επιδεχόμενη οποιασδήποτε επέμβασης, ο χειρούργος υποχωρούσε, έκλεινε την τομή του ασθενούς και ενημέρωνε την οικογένεια του πως «ο καρκίνος έχει απλωθεί».

Οι αποκαλύψεις αυτές, άσχημα νέα που προέρχονταν από μασκοφορεμένους ιατρούς ύστερα από απογοητευτικά σύντομες επεμβάσεις, οδήγησαν στη λανθασμένη πεποίθηση πως η έκθεση στον αέρα ήταν αυτό που οδηγούσε στην εξάπλωση της ασθένειας, σαν το οξυγόνο που φουντώνει τη φωτιά.
Ελάχιστοι, αν όχι κανένας από τους ασθενείς, συναντούν τον ιατρό που έχει κάνει τη διάγνωσή τους. Κατά κύριο λόγο οι παθολογοανατόμοι παράγουν το κρίσιμο έργο τους σκυμμένοι πάνω από μικροσκόπια μέσα σε εργαστήρια, στα οποία ο ασθενής, μόνο σε μορφή…δείγματος μπαίνει μέσα. Τα δείγματα αυτά, τμήματα ιστού που έχουν συλλεχθεί με βιοψία, ταμπελοποιούνται με αριθμούς πιο απρόσωπους και από τον αριθμό του ιατρικού ιστορικού, ιστοί που έχουν υποστεί ανωνυμοποίηση δυο φορές από τη συλλογή τους.

Η επιστήμη του παθολογοανατόμου είναι μια πραγματικά αφαιρετική, ψύχραιμη επιστήμη στην οποία το πρόβλημα του ασθενούς συντήκεται σε ένα πλακίδιο και εξετάζεται κάτω από φακούς ακριβείας. Δε πρόκειται ωστόσο για μια περίπτωση όπου κανείς κοιτάζει το δέντρο μα χάνει το δάσος. Μάλλον για περίπτωση στην οποία διαγιγνώσκει κανείς δάκο από το φύλλωμα, δίχως ποτέ του να έχει πατήσει στον ελαιώνα.

Ο ιστός προς εξέταση κόβεται σε φέτες τόσο λεπτές που θα προκαλούσαν φθόνο ακόμη και στον πιο επιδέξιο σεφ γκουρμέ φαγητών. Ωστόσο πριν ο μικροτόμος κάνει τη δουλειά του και δημιουργήσει τις εξαιρετικά λεπτές αυτές τομές, το δείγμα στερεώνεται, εμβαπτίζεται σε παραφίνη και δημιουργούνται μπλοκ. Όταν πρόκειται για καρκίνο, τα κύτταρα μοιάζουν σαν θυμωμένα κουνούπια παγιδευμένα σε κεχριμπάρι, ένα σμήνος που ακόμη βουίζει θα έλεγε κανείς με φονικές διαθέσεις έστω και με τα φτερά του παγωμένα εν μέσω πτήσης. Το εξαίρετο τότε «αλλαντικό» είναι έτοιμο για εξέταση από έναν ιατρό που έχει αφιερώσει όλη τη καριέρα του στον μικρόκοσμο, τον παθολογοανατόμο.

Δε γνωρίζαμε πάντοτε πως έχουμε φτιαχτεί από αστέρια. Ούτε πως αποτελούμαστε από κύτταρα γνωρίζαμε πάντα. Με την πάροδο του χρόνου, τα διάφορα μοτίβα έγιναν αρκετά γνωστά ώστε να αρχίσουμε να τα κατηγοριοποιούμε και έτσι οι επιστήμονες άρχισαν να μπορούν να διακρίνουν τα φυσιολογικά μοτίβα του σώματος από τις δημιουργίες σύγχρονης τέχνης του καρκίνου με την ίδια ευκολία που οι κριτικοί τέχνης μπορούν να διακρίνουν τον ιμπρεσιονισμό από τον κυβισμό. Χρειάζεται να ξέρει κανείς τον κανόνα για να μπορεί να διακρίνει τη παραβίαση του, αν και ο καρκίνος μοιάζει περισσότερο με τις τυχαίες πιτσιλιές του Pollock παρά με το δομημένο μωσαϊκό του Picasso.

Τα κύτταρα κατά βάση δεν χαλάνε μονομιάς, συνήθως αλλοιώνονται βαθμιαία. Όπως και με τους περισσότερους μανιακούς δολοφόνους, συνήθως υπάρχουν ενδείξεις πριν το μακελειό. Η υπερπλασία γίνεται δυσπλασία και ύστερα νεοπλασία, πρώτα πολλαπλασιάζονται, ύστερα παραμορφώνονται, μοιάζωντας με σεισμό που από το επίκεντρο του εξαπλώνεται και σπέρνει την καταστροφή. Πάνω από την μιτωτική αυτή καταστροφή, ο παθολογοανατόμος παρατηρεί τη ζημιά που έχει γίνει. Συγκρινόμενη με την ομορφιά ενός άψογα δομημένου οργάνου, μια κακοήθης μάζα μοιάζει άσχημη σαν αμαρτία και προκαλεί ένα σχεδόν λάγνο ενδιαφέρον.

Έχοντας σκανάρει σελίδες ολόκληρες ομοιόμορφης τάξης, η ξαφνική εμφάνιση της αταξίας προκαλεί μια ιδιαίτερη έλξη. Σα τον Κάρολο Δαρβίνο, ο παθολογοανατόμος αντλεί την ψύχραιμη χαρά αυτού που βάζει το χάος σε τάξη, που ταξινομεί το ίδιο το πανδαιμόνιο.

Η αναφορά της ύπαρξης μυριάδων πυρηνίσκων φέρνει στο νου κάποιο τέρας με πολλά μάτια που σε κοιτάζει μέσα από το πλακίδιο απειλητικά. Οι μιτωτικές δομές αριθμούνται ώστε να καθοριστεί ο ρυθμός με τον οποίο το DNA κάποιου καρκινικού είδους ξετυλίγεται από τη μορφή της διπλής έλικας για να αντιγραφεί. Στη γρηγορότερη εκδοχή της καρκινικής κυτταρικής αναπαραγωγής, το ξετύλιγμα αυτό θυμίζει δερβίση που χορεύει, ένας στροβιλισμός θανατηφόρος. Ορισμένες φορές, η όψη που παρουσιάζει ο καρκίνος στο μικροσκόπιο είναι τόσο αποσβολωτική, που ο παθολογοανατόμος δε μπορεί να περιμένει να ενημερωθεί ο κλινικός γιατρός μέσω της γραπτής αναφοράς, δηλαδή μέσω της ιστολογικής έκθεσης.

Κάθε ογκολόγος αναμένει το έκτακτο αυτό τηλεφώνημα από το συνάδελφό του στο εργαστήριο που τον ενημερώνει για την ύπαρξη ενός νέου και αξιόμαχου αντιπάλου, όπως είναι π.χ. οι πρώιμες νιφάδες που σπέρνει ένας καπνιστής των τριών πακέτων την ημέρα και που αναπτύσσονται πλέον σε μικροκυτταρικό καρκίνο στα πνευμόνια του. Ωστόσο τα τηλεφωνήματα αυτά είναι σπάνια. Συνήθως η διάγνωση του καρκίνου φτάνει με τη μορφή ψυχρού κειμένου, αποστερημένου κάθε συναισθήματος μέσω του γραπτού λόγου: διηθητικό καρκίνωμα.

Η δουλειά του παθολογοανατόμου χαρακτηρίζεται από την εξονυχιστική προσοχή στη λεπτομέρεια μέσω του χειρισμού των μικρότερων δυνατών ιστών και με απόλυτο σεβασμό στο υπό εξέταση αντικείμενο.