ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ: Ανάγκη για υιοθέτηση ποιοτικών πρακτικών

Precision Surgical Oncology

Δημήτρης Χατζημπούγιας MD, MSc, PhD |

Dimitris Hatzibougias MD, MSc, PhD |

Στην εποχή της «ακριβούς» εξατομικευμένης χειρουργικής ογκολογίας υπάρχουν πειστικές αποδείξεις ότι τα ιστοπαθολογικά (παθολογοανατομικά) ευρήματα που προέρχονται από την ανάλυση χειρουργικών δειγμάτων καρκίνου, επηρεάζουν άμεσα τη διαχείριση των ασθενών. Τέτοια ευρήματα όπως:
ο τύπος του όγκου,
η ιστολογική βαθμίδα (grade),
το ιστοπαθολογικό στάδιο (pTNM) και
η εκτίμηση του χειρουργικού ορίου εκτομής,
μπορούν να διακυβευθούν σημαντικά από μεταβλητούς παράγοντες (προαναλυτικές μεταβλητές), πριν υποβληθούν σε ιστοπαθολογική ή μοριακή ανάλυση.

Οι προαναλυτικές μεταβλητές για κάθε βιοδείγμα (κατά τη διάρκεια του κύκλου ζωής του) περιλαμβάνουν όλες τις διαδικασίες επεξεργασίας, χειρισμού και μεταφοράς, καθώς και όλους τους φυσικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες στους οποίους εκτέθηκαν πριν από την ανάλυση.
Έτσι, υπάρχει επείγουσα ανάγκη να υιοθετηθούν πρακτικές για τον έλεγχο της ποιότητας του δείγματος. Η προστασία της μοριακής ποιότητας των βιοδειγμάτων είναι ζωτικής σημασίας για την ογκολογία και πρέπει να θεωρείται αναπόσπαστο μέρος των επαγγελματικών ευθυνών των χειρουργών και των παθολογοανατόμων.

Μία από τις σημαντικότερες προαναλυτικές μεταβλητές ξεκινάει στο χειρουργείο και είναι γνωστή ως ψυχρός χρόνος ισχαιμίας -η χρονική περίοδος μεταξύ της αφαίρεσης του ιστού από το σώμα από τον χειρουργό και της τοποθέτησης σε μονιμοποιητικό υγρό (φορμαλδεϋδη). Κατά τη διάρκεια αυτού του χρόνου, ο ιστός εξακολουθεί να είναι βιώσιμος και υφίσταται σημαντικό βιολογικό στρες με τη μορφή ανοξίας, στέρησης θρεπτικών ουσιών, αλλαγής θερμοκρασίας και αποξήρανσης με επακόλουθες επιδράσεις στην γονιδιακή έκφραση, μετάφραση και τροποποίηση πρωτεϊνών.
Η μονιμοποίηση σε φορμόλη σταματά περαιτέρω την βιολογική δραστικότητα και αντιπροσωπεύει ένα κρίσιμο και χρονικά ευαίσθητο στάδιο στην επεξεργασία ιστών.

Ο χρόνος ψυχρής ισχαιμίας επηρεάζει διαφορετικές κατηγορίες βιομορίων με διαφορετικούς τρόπους, ανάλογα με τη σχετική σταθερότητα της μοριακής οντότητας. Ωστόσο, ο χρόνος ψυχρής ισχαιμίας θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν συντομότερος, αλλά ένα μέγιστο χρονικό διάστημα μιας ώρας μπορεί να θεωρηθεί λογικός στόχος.
Επί του παρόντος, ο μόνος επιβαλλόμενος χρόνος ψυχρής ισχαιμίας στην πρακτική της ιστοπαθολογίας προέρχεται από την Αμερικανική Εταιρεία Κλινικής Ογκολογίας / Κολλέγιο Αμερικανών Παθολογοανατόμων (ASCO-CAP). Αναφέρεται στον έλεγχο του ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα 2 (HER2) στον καρκίνο του μαστού, με σύσταση χρόνου για την τοποθέτηση σε φορμόλη μέσα σε μία ώρα.

Με την εξαίρεση αυτής της ειδικής περίπτωσης, οι χρόνοι ψυχρής ισχαιμίας για δείγματα καρκίνου μπορούν να διαφέρουν σημαντικά – από λεπτά σε ημέρες – και δεν υπάρχουν απαιτήσεις για καταγραφή. Έτσι, η μοριακή ποιότητα της συντριπτικής πλειοψηφίας των χειρουργικών δειγμάτων καρκίνου και, συνεπώς, η “καταλληλότητά τους” για μοριακές δοκιμές, είναι κατά το μεγαλύτερο μέρος εντελώς άγνωστη κατά την στιγμή της ανάλυσης.
Η ανάγκη για έλεγχος επί του ψυχρού χρόνου ισχαιμίας για κάθε χειρουργικό δείγμα καρκίνου είναι εμφανής, δεδομένης της πιθανής επιβλαβούς επίδρασης αυτής της μεταβλητής στη μοριακή ακεραιότητα των δειγμάτων, με φόντο πάντα την αυξανόμενη ανάγκη για ανάλυση και εκτίμηση των μοριακών δεδομένων που μπορούμε να αποκτήσουμε από τα χειρουργικά δείγματα. Παρ ‘όλα αυτά, υπάρχει ένα σημαντικό κενό στον έλεγχο ποιότητας, σχετικά με την μεταφορά των χειρουργικών δειγμάτων από τον χειρουργό στον παθολογοανατόμο.

Η αλλαγή στην κουλτούρα (έλεγχος διαδικασιών) αντιμετώπισης και στάσης απέναντι σε αυτό το θέμα, τόσο από την πλευρά του χειρουργού, όσο και από την πλευρά του παθολογοανατόμου είναι μια πρόκληση. Απαιτεί εκπαίδευση για χειρουργούς, παθολογοανατόμους, νοσοκόμους, προσωπικό ακτινολογίας (παράδειγμα οι περιπτώσεις λήψης βιοψίας μαστού υπό καθοδήγηση με υπέρηχο ή αξονική) και βοηθούς ιατρών.
Ο χρόνος που ένα δείγμα βρίσκεται σε θερμοκρασία δωματίου μετά την αφαίρεση, η συσκευασία, η επισήμανση και η μεταφορά, είναι σημαντικοί παράγοντες για την ανάλυση των εφαρμοσμένων διαδικασιών σε οποιοδήποτε ίδρυμα. Ο χειρουργός πρέπει να γνωρίζει και να επιδιώκει τον έλεγχο αυτών των μεταβλητών.
Τα περισσότερα βιοδείγματα που χρησιμοποιούνται σε συσχετιστικές επιστημονικές μελέτες ασθενών σε κλινικές δοκιμές ή συμβάλλουν, άμεσα ή έμμεσα, στον προσδιορισμό βιοδεικτών προέρχονται χειρουργικά.
Η ελαχιστοποίηση της διαφοράς στην ποιότητα των χειρουργικών δειγμάτων καρκίνου είναι ένα ουσιαστικό βήμα προόδου για την ποιοτική πρακτική στην ογκολογία και τη μεταγραφική έρευνα. Η βελτιωμένη ποιότητα των δειγμάτων θα ενισχύσει τη συνοχή και θα ωφελήσει την περίθαλψη των ασθενών.
Μετάφραση από
PERSONALIZED MEDICINE, PRECISION SURGICAL ONCOLOGY AND SURGEON’S ROLE
(cover story)
Iakovos N Nomikos MD, FACS
Director and Chairman, Department of Surgery
“Metaxa” Cancer Memorial Hospital
Piraeus, Greece

Βιβλιογραφία Compton Carolyn C, Averbook BJ. Precision surgical oncology? The treasure is on the tissue.