Φόρμα συναίνεσης

Σε γενετικό έλεγχο κατόπιν ενημέρωσης

Ο έλεγχος για γενετικές παθήσεις μπορεί να είναι πολύπλοκος. Εάν το κρίνετε πρόσφορο, ζητήστε επαγγελματική γενετική συμβουλευτική πριν δώσετε τη συγκατάθεσή σας, ώστε να κατανοήσετε πλήρως τους κινδύνους και τα οφέλη που συνεπάγεται η ολοκλήρωση του ελέγχου.

Με την παρούσα φόρμα συναινώ να εξεταστώ για ΕΛΕΓΧΟ ΓΕΝΕΤΙΚΗΣ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗΣ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ μέσω της διενέργειας γενετικής εξέτασης. Κατανοώ ότι ένα δείγμα βιολογικής φύσεως (αίμα, ιστός, υγρό) θα ληφθεί από εμένα ή/και μέλη της οικογένειάς μου. Κατανοώ ότι αυτό το βιολογικό δείγμα θα χρησιμοποιηθεί με σκοπό να επιχειρηθεί να καθοριστεί εάν εγώ και τα μέλη της οικογένειάς μου είμαστε φορείς του γονιδίου της νόσου, ή επηρεαζόμαστε από τη γενετική νόσο ή διατρέχουμε αυξημένο κίνδυνο κάποια μέρα να την εμφανίσουμε.

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Ένα θετικό αποτέλεσμα αποτελεί ένδειξη ότι μπορεί να έχω προδιάθεση για τη συγκεκριμένη ασθένεια ή πάθηση, ή να πάσχω ήδη. Ενδέχεται να χρειαστούν περαιτέρω εξετάσεις για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Κατανοώ ότι θα μου δοθεί η ευκαιρία να μιλήσω με τον ιατρό μου ή έναν σύμβουλο εξειδικευμένο στη γενετική σχετικά με τα αποτελέσματα
Υπάρχει κάποια πιθανότητα να έχω τη συγκεκριμένη ασθένεια ή πάθηση, αλλά τα αποτελέσματα των γενετικών εξετάσεων να είναι αρνητικά. Λόγω περιορισμών στην τεχνολογία και ατελούς γνώσης των γονιδίων, ορισμένες αλλαγές στο DNA ή σε πρωτεϊνικά προϊόντα που προκαλούν ασθένειες ενδέχεται να μην ανιχνευθούν από τη δοκιμή.
Υπάρχει κάποια πιθανότητα τα εργαστηριακά ευρήματα να είναι μη ερμηνεύσιμα ή άγνωστης σημασίας. Σε σπάνιες περιπτώσεις τα ευρήματα ενδέχεται να καταδεικνύουν μια κατάσταση διαφορετική από τη διάγνωση που είχε αρχικά προταθεί.
Στην περίπτωση ανίχνευσης παραλλαγής ακαθόριστης σημασίας (VUS), ο Ιατρός σας θα μπορεί να σας συστήσει ένα σχέδιο επανεξέτασης με βάση το προσωπικό και οικογενειακό ιατρικό ιστορικό σας και αν στο μεταξύ βρεθούν νέες πληροφορίες σχετικά με τις μεταλλάξεις ακαθόριστης σημασίας του πορίσματός σας, θα ενημερώσουμε εσάς και τον Ιατρό σας.
Σε πολλές περιπτώσεις, μια γενετική εξέταση ανιχνεύει μια ανωμαλία απευθείας. Η μοριακή εξέταση μπορεί να ανιχνεύσει μεταβολή του DNA (μετάλλαξη). Η κυτταρογενετική εξέταση μπορεί να προσδιορίσει εάν υπάρχει πρόσθετο, ελλιπές ή αναδιατεταγμένο γενετικό υλικό. Οι βιοχημικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται μερικές φορές για την εξέταση ανωμαλιών στα πρωτεϊνικά προϊόντα που παράγονται από τα γονίδια. Οι περισσότερες εξετάσεις είναι ιδιαίτερα ευαίσθητες και εξειδικευμένες. Ωστόσο, η ευαισθησία και η ειδικότητα εξαρτώνται από την κάθε εξέταση.
Η ακρίβεια της εξέτασης εξαρτάται από τη λήψη σωστού οικογενειακού ιστορικού. Μπορεί να προκύψει σφάλμα στη διάγνωση εάν οι πραγματικές βιολογικές σχέσεις των μελών της οικογένειας που συμμετέχουν σε αυτήν τη μελέτη δεν είναι όπως έχω δηλώσει.
Μια λανθασμένη κλινική διάγνωση σε ένα μέλος της οικογένειας μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη διάγνωση σε άλλα συγγενικά άτομα.
Οι εξετάσεις που προσφέρονται θεωρούνται οι καλύτερες διαθέσιμες αυτήν τη στιγμή. Αυτή η εξέταση είναι συχνά πολύπλοκη και κάνει χρήση ειδικών υλικών. Ωστόσο, υπάρχει πάντα μια μικρή πιθανότητα να προκύψει σφάλμα.
Λόγω της πολυπλοκότητας του γενετικού ελέγχου και των σημαντικών επιπτώσεων των αποτελεσμάτων αυτού, τα αποτελέσματα θα παρέχονται μόνο μέσω ιατρού, γενετικού συμβούλου ή άλλου πιστοποιημένου ως προς την ταυτότητα του, παρόχου υγειονομικής περίθαλψης. Τα αποτελέσματα είναι εμπιστευτικά στο βαθμό που επιτρέπεται από το νόμο. Θα γίνονται διαθέσιμα σε άλλους επαγγελματίες του ιατρικού κλάδου ή σε άλλα μέρη αποκλειστικά με τη γραπτή συγκατάθεσή μου ή με άλλο σύννομο τρόπο. Η διενέργεια γενετικών εξετάσεων γίνεται αποκλειστικά σε εθελοντική βάση για τον ασθενή.
Κατανοώ ότι η ΜΙΚΡΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΕ δεν αποτελεί τράπεζα δειγμάτων και το δείγμα μου δεν θα είναι διαθέσιμο μετά από 60 ημέρες ή για μελλοντικές κλινικές μελέτες. Κατανοώ ότι το δείγμα μου θα χρησιμοποιηθεί μόνο για τον γενετικό έλεγχο, όπως εγκρίθηκε με τη συγκατάθεσή μου και ότι το δείγμα μου δεν θα χρησιμοποιηθεί με κανένα αναγνωρίσιμο τρόπο για ερευνητικούς σκοπούς χωρίς τη συγκατάθεσή μου.

Υπογραφές

Συναίνεση

Στοιχεία εξεταζόμενου:

Clear Signature

Στοιχεία αιτούντος (συμπληρώνεται στην περίπτωση συγγένειας με τον εξεταζόμενο):

Clear Signature