Φόρμα Παραπομπής

σε Γενετικό Έλεγχο Ε.420-23Α

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Πληροφορίες Ασθενούς

Φύλλο

Αναλυτικό Κλινικό Ιστορικό

Ο Ασθενής Νοσεί
Υπάρχει αδελφός/ή που να πάσχει εξίσου
Υπάρχει συγγένεια μεταξύ των γονέων;

Εξεταζόμενοι Συγγενείς

Λεπτομέρειες Εξέτασης

Είδος δείγματος

Ζητούμενη Εξέταση

Ζητούμενη Εξέταση

Πρόσθετες εξετάσεις

Πρόσθετες εξετάσεις

Μεταγγίσεις & Πληροφορίες Θεραπείας

Έχει υποβληθεί ο ασθενής σε μετάγγιση;
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Απαιτούνται τουλάχιστον 2 εβδομάδες από την τελευταία μετάγγιση προκειμένου να υποβληθεί ο ασθενής σε γενετικό έλεγχο.
Έχει υποβληθεί ο ασθενής σε αλλογενή μεταμόσχευση μυελού των οστών;
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Οι ινοβλάστες συνιστώνται σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αλλογενή μεταμόσχευση μυελού των οστών.
Η λήψη πραγματοποιήθηκε:
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Οι ινοβλάστες συνιστώνται σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αλλογενή μεταμόσχευση μυελού των οστών.

Στοιχεία Παραπέμποντος Ιατρού

Clear Signature
Συναίνεση